Schulter Verletzungen – Therapie und Behandlungen

Wie wird es festgestellt?

Die Diagnose ist nicht immer eindeutig und oft nur von einem Spezialisten richtig zu stellen. Die richtige Untersuchung ist entscheidend, da es sehr viele Untersuchungstests gibt, aber nur wenige ziehlführend sind. Generell ist bei Verdacht auf das Vorliegen einer Ablösung des Labrum-Bizepssehnenkomplexes (SLAP-Läsion) ausschließlich die Durchführung eines MRT’s mit Kontrastmittel (Arthro-MRT) sinnvoll. Alle anderen Pathologien werden rein klinisch diagnostiziert.

Wie kann man die Beschwerden behandeln?

Eine konservative Therapie mit Aktivitätsveränderungen, Schmerzmitteleinnahme und vor allem Physiotherapie sollte immer zuerst versucht werden. Dabei stehen vor allem stabilisierende und kräftigende Übungen für die Schulterblattmuskulatur und ein Aufdehnen der hinteren Schulterkapsel im Vordergrund.

Bei komplett abgelöster langer Bizepssehne oder deren Einriss ist zumeist eine operative Therapie notwendig. Im Rahmen einer Schulterarthroskopie gibt es je nach Pathologie, Anspruch, Alter und Beruf des Patienten 3 Behandlungsmöglichkeiten:

1. Den lange Bizepssehnenursprung mit Labrum wieder anatomisch an ihrem Platz zu refixieren. Dies zieht meist eine Rehabilitationsphase von über 6 Monaten nach sich und es können bis zu einem Jahr Schmerzen auftreten.
2. Die lange Bizepssehne einfach abzuschneiden und in ihrer Rinne vernarben zu lassen (Tenotomie). Sofortige Belastung ist möglich, manchmal, vor allem bei muskelkräftigen Personen kann es zu Krämpfen und kosmetischen Beeinträchtigungen („Popey-Zeichen“) kommen.
3. Die lange Bizepssehne abzuschneiden und am Oberarm in einem Knochenkanal wieder zu fixieren (Tendodese). Die Rehaphase sind circa 6-8 Wochen, ein seltenes Auftreten von Krämpfen oder Abrutschen des Muskelbauches ist möglich.

Eine Entscheidung über die Wahl des Operationsverfahrens sollte gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden.

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Wie wird es festgestellt?

In der klinischen Untersuchung zeigt sich zuerst die eingeschränkte Beweglichkeit. In einer Röntgenaufnahme bestätigt sich dann die Diagnose und andere Ursachen können ausgeschlossen werden. Eine Magnetresonanztomografie dient ausschließlich dazu, den Zustand der Muskeln und Sehnen zu beurteilen.

Wie kann man die Beschwerden behandeln?

Primär erfolgt die Therapie konservativ

• mit der Einnahme von Schmerzmittel,
• Physiotherapie um die Beweglichkeit zu verbessern und die Muskeln zu kräftigen,
• sowie anfangs ausnahmsweise gelegentliche Cortisoninjektionen um den Entzündungsreiz zu unterdrücken
• Eine regenerative Therapie mit Injektionen von einer Kombination aus Hyaluronsäure und Blutplasma (PRP oder ACP) oder auch Stammzellkonzentraten sind die sinnvollste Methode um eine Operation zu vermeiden oder aufzuschieben.

Falls die konservative Therapie nicht mehr hilft, ist ein Gelenkersatz empfohlen. Je nach Alter des Patienten und Zustand der Muskeln und Sehnen gibt es verschiedene Möglichkeiten:

• Bei jungen Patienten oder einem umschriebenen Knorpelschaden bzw. mittelgradiger Arthrose kann im Rahmen einer Schulterarthroskopie der Knorpeldefekt mit Metall überzogen werden. Diese Methode wurde in Österreich entwickelt und ist weltweit einzigartig. Die Patienten können am selben oder nächsten Tag das Spital verlassen und den Arm schmerzabhängig voll bewegen.

• Falls die Abnützung schon deutlich fortgeschritten ist, die Muskel und Sehnen aber erhalten sind, kann eine sogenannte anatomische Schulterprothese implantiert werden. Hierbei wird der Oberarmkopf durch Metall ersetzt und die Schulterpfanne durch eine Kunststoffpfanne ersetzt.
• Falls die Muskeln und Sehnen ebenso abgenützt sind, kann eine spezielle Art der Schulterprothese eingebaut werden, die sogenannte Inverse Prothese. Dabei wird Kopf und Pfanne umgedreht und das Rotationszentrum zur Körpermitte verschoben, so dass es zu einem längeren Hebelarm kommt und der Arm nur mit dem Deltamuskel bewegt werden kann.

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Ursachen des Impingementsyndroms:

1. Dynamische Faktoren (Muskelungleichgewicht der Schulterblattmuskulatur, unphysiologischer Bewegungsrhythmus und Schulterkapselschrumpfung):

• dauernde Mikrotraumata führen zu einem verdickten, entzündeten, schmerzvollen Schleimbeutel und weiter zu Entzündung und Schwellung der Sehnen der  Rotatorenmanschette (Tendinitis).
• weiter andauernde Mikrotraumata können Risse der Rotatorenmanschette und damit eine verdickte Narbenbildung hervorrufen (Tendinose).
• Mikrotraumata können auch die Bildung eines knöchernen Sporns am Ansatz des korako-akromialen Bandes hervorrufen, der diese Symptomatik noch verstärkt.

2. Statische Faktoren (Veränderungen der knöchernen Strukturen des Schulterblattdaches können zur Einengungssymptomatik führen):

• verschiedene Schulterblattdachformen
• Knochenspornbildung
• degenerativ verändertes Schultereckgelenk
• selten ein instabiler, nicht verwachsener knöcherner Teil des Akromions (Mesakromion).

Wie wird es festgestellt?

Ein Impingementsyndrom ist oft eine Ausschlußdiagnose, daher ist eine gründliche klinische Untersuchung, vor allem auch der Schulterblattbeweglichkeit enorm wichtig. In Röntgenaufnahmen können dann einengende knöcherne Hindernisse zur Darstellung kommen. Eine Magnetresonanztomografie ist entscheidend, da sich hier der Sehnenschaden, ob reine Entzündung oder schon teilweiser Einriss, feststellen lässt.

Wie kann man die Beschwerden behandeln?

Die Behandlung richtet sich nach der Ursache, Dauer der Symptomatik, bestehende Einschränkungen und schon durchgeführte Behandlungsmethoden.

Grundsätzlich können 90% aller Impingmentsyndrome konservativ behandelt werden. Entscheidend ist die richtige Diagnose. Die Therapie geschieht vor allem durch eine spezialisierte Physiotherapie mit Änderung des Bewegungsmusters und Muskelkräftigung sowie Dehnung der Schulterkapsel. Der anfängliche Schmerz kann durch die Einnahme von entzündungshemmenden Schmerzmitteln ausnahmsweise 1 – 2 Cortisoninfiltrationen in den Subakromialraum gelindert werden.

Falls die konservative Therapie wider Erwarten keine Verbesserung bringen sollte, kann ein arthroskopischer Eingriff durchgeführt werden. Hierbei werden knöcherne oder Weichteilhindernisse beseitigt und so der Subakromialraum wieder erweitert.

Postoperativ kann sofort mit aktiven Bewegungsübungen begonnen werden. Eine Schulterbandage wird nicht benötigt. Kräftigungsübungen können nach 4 Wochen durchgeführt werden, sobald der annähernd volle Bewegungsumfang des Schultergelenks wieder erreicht ist. Die Operation hat einen Erfolg von 90%. Operationsspezifische Risiken beinhalten unter anderem Infektion (<0,3%), Hautnervenverletzung, postoperative Schultersteife und unvollständige Schmerzbesserung.

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Die Frozen shoulder bietet gewöhnlich 3 Phasen: Schmerzphase, Einsteifungsphase, Lösungsphase. Die Krankheitsdauer kann 18 – 24 Monate betragen. Nicht bei allen Patienten sind die Phasen gleich lang oder gleich ausgeprägt.

Die Schmerzphase ist durch die Kapselentzündung geprägt mit einem chronischen Hintergrundschmerz, vor allem in Ruhe und nachts. Anfangs führt dieser unspezifische Schmerz ohne eindeutige Einsteifung leicht zur Verwechslung mit anderen Krankeitsbildern, wie Impingementsyndrom. Die Schmerzphase kann bis zu 6 Monate andauern.

Die Einsteifungsphase zeichnet sich durch den Verlust an Schulterbeweglichkeit in allen Ebenen aus. Dem Patienten ist es selbst unter Mithilfe des gesunden Armes unmöglich einen größeren Bewegungsumfang zu erlangen. Der chronische Hintergundschmerz verschwindet allmählich, nur Belastungsschmerzen bleiben (wie endgradige oder reflexartige Bewegungen). Schlafen auf der Schulter kann ebenso Schmerzen hervorrufen. Patienten kompensieren mit Bewegungen aus dem Schulterblatt, was aber zu einer Überbelastung der Hals-Nackenregion führen kann.

Die Lösungsphase tritt meist spontan 12 Monate nach dem Schmerzbeginn ein und ist geprägt von einer schrittweisen Verbesserung der Beweglichkeit. Die meisten Patienten erlangen wieder die volle Beweglichkeit zurück. Bei Risikofaktoren wie Diabetes, Schilddrüsenüberfunktion oder nach Frakturen bleibt gewöhnlich eine Reststeifheit.

Wie wird es festgestellt?

Die Diagnose wird vor allem aus der Anamnese und der klinischen Untersuchung gestellt. Als bildgebende Untersuchungen ist als einzige eine Röntgenaufnahme in 2 Ebenen sinnvoll um eine Arthrose, Kalkdepot oder Fraktur auszuschließen. Eine MRT gibt nur äußerst selten zusätzlich notwendige Information und wird daher nicht benötigt.

Wie kann man die Beschwerden behandeln?

Aufgrund des bekannten Krankheitsverlaufs ist die Behandlung in der Regel konservativ. Die Behandlung beinhaltet Schmerztherapie und Erhalt der Beweglichkeit. Schmerzen können mit schmerz –und entzündungshemmenden Medikamenten (NSAR), sowie ausnahmsweise Cortisoninjektionen ins Gelenk gelindert werden. Eine Spezialform der Gelenksinjektion, die Hydrodilatation, bringt im Allgemeinen den größten Benefit. Hierbei wird zuvor Kortison und ein Lokalanästhetikum ins Gelenk gespritzt und danach große Mengen an Flüssigkeit (NaCl). Durch die große Flüssigkeitsmenge wird die Kapsel gedehnt und Verwachsungen gelöst, manchmal reißt die Gelenkkapsel auch ein. In der Regel helfen Gelenkinjektionen desto besser, je früher sie verabreicht werden. Andere Maßnahmen, wie Akupuntur, Elektrotherapie oder Massagen können kurzfristig eine Verbesserung bringen. Die Beweglichkeit sollte mit Benützen des Armes erhalten werden. Schmerzhaftes Dehnen sollte unbedingt vermieden werden, da es zu einer Verlängerung der Krankheitsdauer führen kann.

Selten ist die Durchführung einer Operation, im Speziellen einer Schulterarthroskopie, notwendig. Bei Patienten mit hochgradigem Funktionsverlust, ohne Unterstützung im täglichen Leben oder bei Drohung des Arbeitsplatzverlustes kann eine arthroskopische Mobilisation der Schulter frühestens 6 Monate nach Schmerzbeginn erwogen werden. Desweiteren, falls der Eintritt der Lösungsphase deutlich verzögert ist (länger als 18 Monate) oder die Lebensqualität hochgradig eingeschränkt ist, kann eine arthroskopische Kapselentfernung und Bandlösung durchgeführt werden. Aber auch nach einer Operation ist eine ständige Beübung der Schulter notwendig. Idealerweise beginnen die Patienten gleich nach der Operation noch im Krankenhaus unter einer Blockade des Arm-Nervengeflechts mit den Bewegungsübungen, da sie diese so noch schmerzfrei durchführen können.

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Symptome hängen vor allem von der Rissgröße und Ausdehnung ab. Der Schmerz entsteht im Wesentlichen aufgrund der durch die gerissene Sehne hervorgerufene Entzündung und ist desto größer je kleiner der Riss ist. Schwäche und Bewegungseinschränkungen hängen davon ab wieviel Sehnenmaterial abgerissen ist; es gilt je größer der Riss, desto größer der Funktionsverlust. Kleine Rotatorenmanschettendefekte haben unter Umständen eine Selbstheilungstendenz, wogegen ein schon sich zurückziehender Komplettriss weiter fortschreitet.

Wie wird es festgestellt?

Zu allererst ist eine gründliche klinische Untersuchung notwendig um festzustellen, welche der Sehnen der Rotatorenmanschette gerissen ist. Eine dynamische Ultraschalluntersuchung gleich in der Ordination hilft das Ausmaß des Schadens festzustellen. Röntgenaufnahmen sind wichtig um eine mögliche Schulterarthrose oder ein Kalkdepot auszuschließen. Entscheidend, vor allem für eine Operationsplanung ist eine Magnetresonanztomografie um das Ausmaß des Sehnenschadens und der Muskelverkümmerung festzustellen.

Wie kann man die Beschwerden behandeln?

Vor allem bei kleinen Rissen und Schmerzen bei geringem Funktionsverlust sollte man anfangs immer konservativ therapieren. Ziel ist es die Symptome zu kontrollieren. Mit der richtigen Therapie und der Akzeptanz von Einschränkungen können bis zu 90% der Patienten mit diesem Krankheitsbild gut leben, wie das Beispiel des großen Bevölkerungsanteils mit stummen Rotatorenmanschettenrissen zeigt.

Zur Therapie gehören im Wesentlichen:

• Regenerative Maßnahmen wie Blutplasmainjektionen (PRP oder ACP) um die Geweberegenration wieder anzuregen. Kleine Risse oder Teilrisse können so zur Heilung gebracht werden.
• sowie als wichtigste Stütze Bewegungstherapie damit die gesunden Muskeln lernen, die Funktion der geschädigten Muskeln zu übernehmen.

Es kann 3 bis 6 Monaten dauern bis die konservative Therapie eine Besserung zeigt.

Falls Sie auf die konservative Therapie nicht ansprechen sollten oder der Riss von vornherein schon so groß ist, dass beträchtliche Funktionseinschränkungen bestehen, ist ein operatives Vorgehen im Allgemeinen die beste Option. Die Schulterarthroskopie ist der Goldstandard zur Versorgung von Sehnenrissen in der Schulter und nur in Ausnahmen kann auch ein offenes Vorgehen gewählt werden (z.B. bei Muskel-Sehnentransfers bei irreparablen Rotatorenmanschettenrupturen).

An und für sich kann heutzutage jeder Rotatorenmanschettenriß arthroskopisch versorgt und genäht werden. Abhängig von der vorhanden Rissgröße und Gewebequalität ist die Heilungsrate zwischen 60% und 90%. Je größer der Riss und je länger die Zeit zwischen ersten Beschwerden und Therapie, desto schlechter die Heilungschance. Mit den heutzutage vorhandenen operativen Möglichkeiten und guten Ergebnissen, ist die symptomatische Rotatorenmanschettenruptur ein dringlicher Operationsgrund. Im eigenen Patientengut konnte ich in publizierten Studien eine 90% Sehnenheilung nachweisen.

Die Operation ist, obwohl es sich um einen Standardeingriff handelt, vergleichsweise groß und zieht eine lange Rehabilitationsphase von mindestens 6 Monaten nach sich. Unabhängig vom operativen Vorgehen ist, wie Studien bewiesen haben, der Erfolg der Sehneneinheilung von zahlreichen vom Chirurg unbeeinflussbaren Faktoren wie Gewebequalität, Muskelschwund, mangelhaftes Sehnenmaterial, Zuckerkrankheit, Nikotinabusus, usw. abhängig.

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Wie wird es festgestellt?

Die AC-Gelnekssprengung wird vor allem durch eine Untersuchung erstmalig festgestellt. Eine Röntegnaufnahme mit Geweichtsbelastung (Wasserträgeraufnahme) im Seitenvergleich zeigt dann das Ausmaß der vertikalen Instabilität. Um das Ausmaß der horizintalen Instabilität beurteilen zu können muss eine spezielel Röntegnaufnahem, die sogenannte Alexanderaufnahme durchgeführt werden. Die Verletzung wird je nach Schweregrad der Luxation in 7 Stadien eingeteilt (nach Rockwood), wobei nur ab Stadium 4 eine Operation durchgeführt werden sollte. Eine Magnetresonanztomografie gibt nur mehr wenig Zusatzinformation.

Wie kann man die Beschwerden behandeln?

Stadium 1-3 können konservativ mit vorübergehender Ruhigstellung und Einnahme von Schmerzmittel behandelt werden.

Falls man sich dazu entschließt eine Operation durchzuführen, sollte dies innerhalb der ersten 3-4 Wochen geschehen, da ansonsten die Erfolgsrate deutlich sinkt.

Bei der Operation wird im Rahmen einer Schulterarthroskopie durch verschiedene Implantate das Schlüsselbein wieder dem knöchernen Schulterdach angenähert, sodass die Gelenkkapsel und die verletzten Bänder wieder verheilen können.

Falls die Operation später als 3-4 Wochen durchgeführt wird, muss die Rekonstruktion mit einer Sehne, meist aus dem Kniegelenk, verstärkt werden, da schon zu viel Zeit vergangen ist und die gerissenen Bänder des Schlüsselbeins schon vernarbt sind und nicht mehr heilen können.

Postoperativ muß für 6 Wochen die Schulter ruhiggestellt werden und danach sollte eine Physiotherapie durchgeführt werden. Kontaktsport ist erst nach 6 Monaten wieder erlaubt.

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Die Erkrankung verläuft in 4 Phasen und oft löst sich der Kalk spontan auf, was aber bis zu 18 Monate oder mehr betragen kann. Viele Patienten verspüren keine Einschränkungen und oft ist ein Kalkdepot am Röntgenbild ein Zufallsbefund. Falls jedoch Beschwerden auftreten, sind es meist quälende Schmerzen, die auch auf Schmerzmittel und Injektionen kaum besser werden.

Wie wird es festgestellt?

Die schnellste und effektivste Methode eine Kalkdepot festzustellen, ist die Anfertigung von Röntgenaufnahmen, am besten in 4 Ebenen, damit der Kalk auch gleich lokalisiert werden kann. Eine Magnetresonanztomografie ist nicht notwendig.

Wie kann man die Beschwerden behandeln?

Zuerst steht immer die konservative Therapie im Vordergrund mit Ruhigstellung und Aktivitätsmodifikation. Die Durchführung von maximal 3 Cortisoninfiltration, am besten ultraschall-gezielt in das Kalkdepot, ist erlaubt um dem massiven Schmerz einzudämmen. Eine vielversprechende Therapie ist das sogenannte „Needling“ des Kalkdepots. Hierbei wird mit einer Nadel der Kalk angestochen, sodass er sich auflöst.

Auch eine Stoßwellentherapie ist ein sehr effektives Verfahren um den Kalk aufzulösen, jedoch nur, wenn eine hochenergetische fokussierte Stoßwellentherapie zur Anwendung kommt.

Die sicherste Methode den Kalk loszuwerden ist die Kalkentfernung im Rahmen einer Schulterarthroskopie. Der Eingriff dauert 20 Minuten, kann tagesklinisch durchgeführt werden und der Patient darf die Schulter sofort wieder bewegen. Unter guter physiotherapeutischer Anleitung kann der operierte Arm nach 2 Wochen wieder nahezu vollständig benutzt werden. Die Operation hat einen Erfolg von über 95%.

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Wie wird es festgestellt?

Ein ausgerenktes Schultergelenk kann meist nur unter ärztlicher Hilfe wieder eingerenkt werden. Eine Röntgenuntersuchung ist wichtig um den korrekten Sitz nach der Einrenkung des Oberarmkopfes zu bestätigen. Um das Ausmaß eines möglichen Knochenverlustes bestimmen zu könne, ist eine Computertomografie notwendig, Eine Magnetresonanztomografie zeigt die Ablösung des Labrums von der Schulterpfanne.

Jede Schulterverenkung (Schulterluxation) sollte von einem Spezialisten begutachtet werden.

Wie kann man die Beschwerden behandeln?

Falls nach der ersten Schulterverenkung nicht die Aktivität geändert wird ist eine operative Stabilisierung meist das Mittel der Wahl. Die Operation wird in den häufigsten Fällen arthroskopisch durchgeführt, wobei der Kapsel-Bandapparat wieder an seinem Platz refixiert wird. Selten kann bei ausgedehntem Schulterkapselvolumen auch ein offener Kapselshift notwendig sein. Bei Knochenverlust an der Schulterpfanne (Glenoid) ist ein knöcherner Pfannenaufbau angezeigt. Hierbei wird aus dem Beckenkamm ein Knochen entnommen und über einen Schlitz in der Schulterpfanne eingefalzt um so die knöcherne From wiederherzustellen. Der Vorteil ist, dass keine Schrauben verwendet werden müssen (J-Spanplastik). In geübten Händen kann der Eingriff auch arthroskopisch durchgeführt werden.

Postoperativ soll die Schulter für 6 Wochen in einer Bandage ruhiggestellt werden. Danach wird unter physiotherapeutischer Anleitung wieder das volle Bewegungsausmaß trainiert. Ausdauersport kann nach 3 Monaten wieder aufgenommen werden, Kontaktsport nach 6 Monaten.

Daran denken:

• Jede Schulterverenkung muß medizinisch abgeklärt werden.
• Je jünger der Patient, desto höher die Wiederholungsrate.
• Je öfter eine Schulter luxiert, desto größer das Arthroserisiko.
• Falls eine Überbeweglichkeit besteht, ist das Risiko einer Schulterverenkung größer.

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